بیمه درمانی چیست؟
یكی از مهم‌ترین و پرکاربردترین انواع پوشش‌های بیمهای، بیمه تکمیلی درمان است. باتوجه به اینكه انسان همواره در معرض خطر انواع مختلف بیماری‌ها بوده و هست، ناچار برای بهبودی و معالجه متقبل هزینههای سنگین پزشكی، دارو و عملهای جراحی و نیز مخارج بیمارستان میشود. به منظور كمك به مردم در پرداخت چنین هزینه‌هایی، شركت‌های بیمه طرح‌های مختلف بیمه‌های درمانی را ارائه می‌نمایند.این نوع بیمه در كشور ایران به صورت گروهی و انفرادی عرضه می‌گردد. باتوجه به پیشرفت روش‌های نوین درمانی، افزایش هزینههای پزشکی و تقاضای روز افزون جهت افزایش پوشش و تنوع خدمات بیمه مازاد درمان به ویژه در بخش هزینههای درمان سرپایی، شورای عالی بیمه شرایط عمومی بیمه‌گروهی مازاد درمان و تعرفه‌های بیمه تکمیلی را به منظور دستیابی به اهداف زیر تدوین نموده است:
• افزایش خدمات تحت پوشش بیمه تکمیلی درمان
• همگانی کردن پوشش بیمه درمان برای خانواده‌‌ها
• افزایش سقف تعهدات پوشش‌های درمانی بیمه تکمیلی متناسب با افزایش هزینههای خدمات پزشکی
گروه بیمه‌شدگان در بیمه تکمیلی گروهی
هر مجموعه‌ای می‌تواند تمام کارکنان رسمی، پیمانی یا قراردادی خود را که مایل به دریافت پوشش بیمه تکمیلی درمان باشند، بیمه نماید. همچنین تمام اعضای خانواده پرسنل که از‌طرف بیمه‌گذار به عنوان بیمه‌شده معرفی شوند، تحت پوشش بیمه قرار می‌گیرند. همچنین بیمه‌گذار می‌تواند کارکنان بازنشسته خود را به همراه تمام افراد خانواده تحت تکفل آنان بیمه کند. بیمه‌گذار با قرار دادن نام و مشخصات این افراد را در لیست بیمه‌شدگان، در ابتدای قرارداد و یا در زمان تمدید قرارداد، آنان را تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار می‌دهد.
اعضای خانواده در بیمه درمان تکمیلی
از نظر قانونی اعضای خانواده شامل همسر، فرزندان، پدر، مادر و افراد تحت تکفل بیمه شدگان است.
هزینههای درمانی قابل پرداخت در بیمه تکمیلی گروهی
همانطور که می‌دانید شرکت‌های مختلف بیمه در ارائه پوشش‌ها مقداری تفاوت دارند اما به صورت کلی هزینههای درمانی قابل پرداخت بیمه تکمیلی درمان شامل موارد زیر است:
تعهدات اصلی بیمه تکمیلی گروهی
• جبران هزینههای بستری، جراحی، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گامانایف و انواع سنگ شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و Day Care
• عمل‌ها جراحی Day Care به جراحی‌هایی اطلاق میشود که مدت زمان مورد نیاز برای مراقبت‌‌های بعد از عمل در مراکز درمانی، کمتر از یک روز باشد.
• هزینه همراه افراد زیر 7 سال و بالاتر از 70 سال (در بیمارستان‌ها)
• هزینه آمبولانس و سایر فوریت‌‌های پزشکی مشروط به بستری شدن بیمه‌شده در مراکز درمانی و یا نقل و انتقال بیمار به سایر مراکز تشخیصی-درمانی طبق دستور پزشک معالج
پوشش‌های اضافی بیمه تکمیلی گروهی
موارد زیر در صورتی که در قرارداد یا شرایط بیمه‌نامه درج شده باشند، قابل پوشش دهی می‌‌باشد:
• افزایش سقف تعهد برای عملهای جراحی مربوط به سرطان، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع (به استثنای دیسک ستون فقرات) ، گامانایف، قلب، پیوند ریه، پیوند کبد، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان.
ب هزینههای زایمان اعم از طبیعی و سزارین، تا پنجاه درصد سقف تعهد سالیانه مندرج در بند الف، 1 فوق سقف تعهد بیمه‌گر در این پوشش نباید از بالاترین هزینه توافق شده با بیمارستان‌‌های طرف قرارداد بیمه‌گر تجاوز کند.
• در صورت اخذ پوشش زایمان، ارائه پوشش هزینههای مربوط به درمان نازایی و ناباروری شامل عمل‌ها جراحی مرتبط، IUI ، ITSC ،ZIFT ،GIFT ، میکرواینجکشن و IVF حداکثر معادل سقف تعهد زایمان و به صورت یک پوشش مستقل از آن مجاز است.
پوشش هزینههای پاراکلینیکی بیمه تکمیلی گروهی
• جبران هزینههای مربوط به سونوگرافی، سونو غربالگری، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع آندوسکوپی، ام آر آی، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو، انواع آنژیوگرافی (بجز چشم و قلب) ، هزینههای پزشکی هسته‌ای، سی تی آنژیوگرافی، پنتاکم، فوندسکوپی، کانفواسکن، انتروپیون، پاکیمتری و تمام تست‌های بینایی سنجی، ICG، IOL master ، HRT، انواع آندوسکوبی با یا بدون بیهوشی.
• جبران هزینههای مربوط به تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی (اسپیرومتری)، نوارعضله(EMG) ، نوارعصب (NCV)، نوارمغز (EEG)، نوار مثانه (سیستومتری یا سیستوگرام) ، شنوایی سنجی، بینایی سنجی ، آنژیوگرافی چشم، هولترمانیتورینگ قلب، تست خواب دانستیومتری، تمپانومتری، بادی باکس، تیلت پلتیسموگرافی، ارگواسپیرو متری، رینو ماتومتری، برونکوگرافی و تست متاکولین (PFT)جبران هزینههای خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش‌‌های تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیب شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب، فیزیوتراپی.
• جبران هزینههای ویزیت، دارو و خدمات اورژانس در موارد غیر بستری.
ش جبران هزینههای دندان پزشکی (چنانچه هزینههای دندان پزشکی صرفا محدود به خدمات کشیدن، جرم‌گیری، بروساژ، ترمیم، پرکردن، درمان ریشه و روکش شود.)
ت هزینههای دندان پزشکی بر اساس تعرفه خدمات دندان پزشکی‌ای محاسبه و پرداخت میشود که سالیانه سندیکای بیمه‌گران ایران با هماهنگی شرکت‌های بیمه، تنظیم و به شرکت‌های بیمه ابلاغ می‌کند.
• جبران هزینههای مربوط به خرید عینک طبی و لنز تماس طبی.
• جبران هزینههای مربوط به خرید سمعک.
• جبران هزینههای مربوط به رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر، جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات) 4 دیوپتر یا بیشتر باشد.
• جبران هزینه عملهای مجاز سرپایی مانند شکسته بندی، گچ گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی.
تمام این پوشش‌ها تا سقف مجاز مشخص شده در بیمه‌نامه قابل تأمین می‌‌باشد.
فرانشیز بیمه تکمیلی درمانی
• اگر بیمه‌شده از دفترچه درمانی بیمه‌گر پایه استفاده نکند، بین 10 تا 30 درصد کل هزینههای درمانی بیمارستانی، جراحی، زایمان و سایر هزینههای تحت پوشش، تحت عنوان فرانشیز به عهده بیمه‌شده خواهد بود.
• در غیر این صورت فرانشیز معادل سهم بیمه‌گر پایه و حداقل 30 درصد خواهد بود.
• بیمه‌گذار می‌تواند با پرداخت حق‌بیمه اضافی و خرید پوشش فرانشیز، صرفا فرانشیز هزینههای بیمارستانی، جراحی عمومی و تخصصی و زایمان را پرداخت نکند و فرانشیز این بخش از پوشش‌ها به عهده بیمه‌گر باشد.
فرانشیز می‌تواند طبق توافق بیمه‌گر و بیمه‌گذار تعیین کردد. توجه داشته باشید که در هر صورت حداقل فرانشیز 10 درصد است که قابل بیمه شدن نیست
مزایای بیمه تکمیلی انفرادی
با خرید بیمه تکمیلی انفرادی، می‌توان از مزایای زیر نیز بهره‌مند شد:
• به بیمه تکمیلی درمان مالیات تعلق نمی‌گیرد.
• معرفی پزشک و بیمارستان و مراکز تشخیصی
• استفاده از طرح‌های متناسب با نیاز بیمهای و توانمندی مالی هر فرد و یا خانواده
• پرداخت هزینههای بستری در بیمارستان
• پرداخت هزینه عملهای جراحی خاص
• پرداخت هزینههای تشخیصی، پاراکلینیکی و هزینههای جراحی‌های سرپایی
• جبران هزینههای زایمان و…